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[姓名]

[职务]

[日期]

（签名）

[采血人员签名确认）

请注意，以上是一个示例格式，实际采血记录中应包含采血人员的详细信息，包括姓名、职务和签名，以及采血的具体日期。签名部分应由采血人员亲自签署，以证明其身份和采血行为的真实性。

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